O grau pode voltar depois da cirurgia refrativa?
Uma pessoa realiza uma cirurgia refrativa, como LASIK ou PRK, passa a enxergar muito melhor sem os óculos e, algum tempo depois, percebe que a visão já não parece tão nítida quanto antes.
A dúvida costuma surgir rapidamente:
“Meu grau voltou?”
Isso pode acontecer em alguns pacientes, mas nem toda mudança visual depois de uma cirurgia refrativa significa que o grau realmente retornou.
Existem diferentes possibilidades.
Pode permanecer algum erro refrativo residual depois do procedimento.
Pode ocorrer uma regressão refrativa ao longo do tempo.
Também podem surgir outras alterações capazes de modificar a visão, como:
- olho seco;
- alterações da córnea;
- presbiopia;
- catarata;
- doenças da retina;
- mudanças naturais relacionadas ao envelhecimento ocular.
Por isso, antes de pensar em um novo procedimento ou em um “retoque”, é necessário descobrir o que realmente está causando a mudança da visão.
A literatura científica reconhece a regressão refrativa como um fenômeno possível após procedimentos como LASIK, embora os mecanismos, intensidade e evolução variem entre os pacientes.
Cirurgia refrativa zera o grau para sempre?
Essa é uma das dúvidas mais comuns entre pacientes interessados em cirurgia refrativa.
LASIK, PRK e outras técnicas de correção visual a laser podem reduzir significativamente a miopia, hipermetropia e o astigmatismo em pacientes adequadamente selecionados.
Entretanto, não é correto afirmar que uma cirurgia refrativa garante “grau zero para sempre”.
Esses procedimentos modificam principalmente a curvatura e o poder refrativo da córnea para melhorar a forma como a luz é focalizada no olho.
Mas o olho continua sendo um órgão vivo.
Ele continua passando por processos de:
- cicatrização;
- remodelação corneana;
- envelhecimento;
- mudanças no cristalino;
- alterações da superfície ocular;
- eventuais mudanças refrativas ao longo da vida.
Além disso, mesmo após um procedimento tecnicamente adequado pode permanecer algum grau residual.
Portanto, o objetivo da cirurgia refrativa é reduzir a dependência de óculos ou lentes de contato, dentro das possibilidades e características de cada paciente, e não impedir biologicamente qualquer mudança futura do olho.
O que significa regressão refrativa?
A regressão refrativa acontece quando parte do efeito refrativo obtido após a cirurgia diminui com o passar do tempo.
Imagine uma pessoa que apresentava miopia antes do procedimento.
Após a cirurgia refrativa, ela passa a enxergar bem de longe. Anos depois, entretanto, surge novamente algum componente de miopia.
Esse fenômeno pode ser classificado como regressão refrativa quando a mudança está efetivamente relacionada ao sistema refrativo tratado.
Uma revisão publicada na Clinical & Experimental Ophthalmology destaca que a regressão após LASIK é um fenômeno bem documentado e pode estar relacionada a diferentes mecanismos corneanos e oculares.
Entre os mecanismos estudados estão:
- alterações do epitélio da córnea;
- remodelamento do estroma;
- respostas celulares à ablação;
- fatores biomecânicos;
- mudanças no comprimento axial do olho;
- características do erro refrativo original.
Uma revisão específica sobre os mecanismos de regressão após cirurgia refrativa destaca justamente alterações epiteliais e estromais como possíveis participantes nesse processo.
Quem possui maior chance de apresentar regressão?
Não existe um único fator responsável.
As características individuais do olho, o grau tratado e outros aspectos do planejamento podem influenciar.
A revisão da American Academy of Ophthalmology disponível na EyeWiki descreve entre os fatores associados à regressão após LASIK:
- erros refrativos pré-operatórios mais elevados;
- determinadas características da curvatura da córnea;
- características do leito estromal residual;
- tamanho e relação da zona óptica;
- fatores individuais do paciente.
Em geral, graus mais elevados podem apresentar comportamento diferente dos graus mais baixos ao longo do acompanhamento.
Isso não significa que uma pessoa com miopia alta necessariamente terá regressão.
São fatores que ajudam o oftalmologista a compreender risco, planejamento e prognóstico.
Em quanto tempo a visão estabiliza depois da cirurgia refrativa?
A recuperação visual não deve ser interpretada como um evento instantâneo e definitivo.
Principalmente nos primeiros meses, é possível ocorrer alguma oscilação visual.
A U.S. Food and Drug Administration — FDA — informa que a visão pode flutuar durante os primeiros meses após LASIK e que pode levar aproximadamente três a seis meses para estabilizar.
O tempo exato varia de acordo com diferentes fatores, como:
- técnica utilizada;
- quantidade de grau corrigida;
- características da córnea;
- cicatrização;
- condição da superfície ocular;
- características individuais do paciente.
Por isso, perceber determinada medida refrativa logo após o procedimento não significa automaticamente que aquele será o resultado definitivo.
O acompanhamento pós-operatório é importante justamente para observar a evolução da cicatrização e a estabilidade da visão.
Toda visão embaçada depois da cirurgia refrativa significa que o grau voltou?
Não.
Esse é um dos pontos mais importantes para quem já realizou LASIK, PRK ou outra cirurgia refrativa.
A visão pode ficar embaçada ou oscilante por diferentes razões sem que tenha ocorrido uma regressão verdadeira do grau.
Por isso, apenas medir uma nova refração não necessariamente encerra a investigação.
Olho seco pode deixar a visão embaçada depois do LASIK?
Sim.
A superfície ocular exerce papel importante na qualidade da imagem que chega ao olho.
Quando o filme lacrimal está instável, a qualidade visual também pode oscilar.
Alguns pacientes descrevem situações como:
“Eu pisco e parece que a visão melhora por alguns segundos, depois volta a embaçar.”
Esse tipo de relato pode estar relacionado à superfície ocular.
O olho seco é uma alteração conhecida após procedimentos refrativos, especialmente LASIK.
Uma revisão publicada no Investigative Ophthalmology & Visual Science descreve redução do tempo de ruptura lacrimal, alteração da sensibilidade corneana e diminuição da acuidade visual funcional entre os achados associados ao olho seco pós-LASIK.
Outra revisão científica também destaca que o LASIK pode provocar ou agravar alterações de superfície ocular e produção lacrimal em determinados pacientes.
Portanto, antes de concluir que o grau voltou, é importante verificar como está a superfície ocular.
Alterações da córnea também podem modificar a visão?
Sim.
Como a cirurgia refrativa atua diretamente sobre a córnea, mudanças inesperadas da visão devem ser investigadas cuidadosamente.
O oftalmologista pode avaliar:
- curvatura corneana;
- regularidade da córnea;
- espessura;
- topografia;
- tomografia;
- estabilidade do tratamento realizado anteriormente.
Em casos selecionados, é necessário excluir alterações corneanas mais importantes antes de considerar qualquer novo tratamento.
A American Academy of Ophthalmology recomenda uma avaliação completa antes de um retratamento, incluindo topografia ou tomografia da córnea e avaliação da espessura corneana.
Presbiopia significa que o grau voltou?
Nem sempre.
Essa confusão acontece principalmente em pacientes que fizeram cirurgia refrativa quando eram mais jovens.
Imagine uma pessoa que realizou LASIK aos 30 anos e passou a enxergar muito bem de longe.
Aos 43, 45 ou 48 anos, começa a perceber dificuldade para ler mensagens pequenas no celular.
Ela pode pensar:
“A cirurgia perdeu o efeito.”
Mas essa dificuldade pode estar relacionada à presbiopia.
A presbiopia é uma alteração relacionada ao envelhecimento natural do sistema de focalização do olho.
Com o passar dos anos, o cristalino perde progressivamente sua capacidade de alterar o foco para objetos próximos.
Portanto, uma pessoa pode continuar enxergando bem de longe depois da cirurgia refrativa e, ainda assim, desenvolver dificuldade para perto.
Isso não significa necessariamente que a miopia retornou.
Cirurgia refrativa impede a presbiopia?
Não.
Uma cirurgia refrativa realizada anteriormente não impede o envelhecimento natural do cristalino.
Por isso, pacientes próximos dos 40 anos ou acima dessa idade devem discutir com o oftalmologista questões como:
- visão para longe;
- visão intermediária;
- visão de perto;
- expectativa de independência de óculos;
- possibilidade futura de óculos para leitura.
A necessidade de óculos para perto posteriormente não significa, por si só, que a cirurgia refrativa realizada anos antes tenha falhado.
Catarata também pode parecer “volta do grau”?
Sim.
Essa é outra situação importante.
O cristalino natural permanece dentro do olho depois de uma cirurgia refrativa realizada na córnea.
Com o envelhecimento, o cristalino pode sofrer alterações capazes de mudar tanto a qualidade visual quanto a refração.
Entre essas alterações está a catarata.
Portanto, uma pessoa que realizou LASIK ou PRK há muitos anos pode posteriormente desenvolver catarata da mesma forma que outra pessoa.
Nesse cenário, simplesmente realizar um novo tratamento com laser na córnea sem identificar a alteração do cristalino não seria a abordagem adequada.
A revisão sobre complicações do LASIK da American Academy of Ophthalmology destaca que, antes de um possível retratamento, devem ser excluídas causas como catarata e ectasia corneana.
Então como descobrir se o grau realmente voltou?
É necessário realizar uma nova avaliação oftalmológica.
Essa investigação pode incluir:
- medida da acuidade visual;
- refração;
- exame da superfície ocular;
- exame da córnea;
- avaliação do cristalino;
- exame da retina;
- avaliação da estabilidade refrativa;
- topografia ou tomografia corneana;
- paquimetria ou análise da espessura da córnea, quando indicada.
O objetivo é distinguir entre:
erro refrativo residual, regressão verdadeira e outras causas de redução visual.
Esse diagnóstico muda completamente a estratégia de tratamento.
Existe retoque depois da cirurgia refrativa?
Em alguns pacientes, sim.
Esse procedimento pode ser chamado de:
enhancement, retratamento ou retoque refrativo.
Um enhancement pode ser considerado quando existe erro refrativo residual ou regressão que realmente provoque impacto visual e quando as características do olho permitem uma nova intervenção.
Entretanto, um pequeno grau residual não significa automaticamente que uma nova cirurgia seja necessária.
Antes da decisão, é preciso analisar questões como:
- o grau está estável?
- existe incômodo real para o paciente?
- a córnea possui condições para novo tratamento?
- qual é a espessura corneana?
- quanto tecido permanecerá após uma nova ablação?
- existe alteração da superfície ocular?
- existe catarata?
- há alteração retiniana?
- existe ectasia ou risco aumentado para ela?
- qual é o benefício esperado?
Uma revisão científica dedicada ao manejo de enhancements após LASIK ressalta justamente a necessidade de excluir alterações anatômicas e doenças oculares antes de considerar novo tratamento.
Quanto tempo é preciso esperar para fazer um retoque?
Não existe um prazo único que possa ser aplicado a todos os pacientes.
A principal questão é a estabilidade refrativa.
O FDA orienta que, quando uma nova correção é considerada depois do LASIK, as medidas oculares devem estar consistentes antes da reoperação.
Segundo a orientação da agência, quando há necessidade de enhancement, deve-se aguardar até que as medidas estejam consistentes em duas consultas consecutivas separadas por pelo menos três meses.
A EyeWiki da AAO também destaca que o retratamento não deve ser realizado antes que a estabilidade refrativa tenha sido documentada por medidas repetidas.
Dependendo do paciente, pode ser necessário aguardar um período maior.
Preciso repetir os exames antes de um retoque?
Sim.
Uma pessoa ter sido candidata à cirurgia refrativa anos atrás não significa automaticamente que continue apta a realizar outra intervenção.
O olho mudou desde então.
Antes de um enhancement, é necessário realizar uma nova avaliação.
Entre os fatores relevantes estão:
- espessura corneana;
- topografia;
- tomografia;
- erro refrativo atual;
- estabilidade do grau;
- saúde da superfície ocular;
- características do tratamento anterior;
- espessura do leito estromal residual;
- outras doenças oculares.
A AAO recomenda que os elementos relevantes da avaliação pré-operatória sejam reconsiderados antes de um novo tratamento e que o leito estromal residual seja calculado.
Isso faz parte da segurança do planejamento.
Posso simplesmente voltar a usar óculos?
Sim.
Um pequeno grau residual não obriga ninguém a realizar outro procedimento.
Dependendo da quantidade de grau e das necessidades de cada pessoa, pode ser perfeitamente possível utilizar óculos apenas para determinadas situações.
Por exemplo:
- dirigir à noite;
- trabalhar em determinada distância;
- assistir a apresentações;
- atividades que exijam máxima nitidez.
Algumas pessoas apresentam pequeno grau residual e praticamente não percebem diferença no cotidiano.
Outras podem se incomodar mesmo com alterações menores.
A decisão deve considerar tanto os exames quanto o impacto real daquela mudança na vida do paciente.
Um retoque elimina halos ou glare?
Não necessariamente.
Halos, glare, starbursts e dificuldade visual noturna podem ter mecanismos diferentes de um simples erro refrativo residual.
Por isso, corrigir novamente o grau não significa automaticamente eliminar esses sintomas.
O FDA ressalta que, embora uma nova correção possa melhorar a visão de longe em pacientes adequadamente selecionados, não se deve presumir que sintomas como glare e halos irão necessariamente melhorar com um novo procedimento.
Esse é mais um motivo para investigar a causa específica da queixa antes de decidir por um enhancement.
Quantas vezes é possível fazer cirurgia refrativa?
Não existe um número universal.
Não é adequado dizer que todas as pessoas podem operar uma, duas ou três vezes.
A possibilidade de realizar uma nova correção depende principalmente das condições atuais do olho.
Cada tratamento modifica tecido corneano.
Por isso, antes de qualquer nova intervenção, o médico precisa analisar fatores como:
- espessura da córnea;
- quantidade de tecido já removido;
- leito estromal residual;
- topografia e tomografia;
- estabilidade refrativa;
- técnica realizada anteriormente;
- magnitude da nova correção;
- presença de doenças oculares.
Duas pessoas com exatamente o mesmo grau residual podem receber decisões diferentes porque as características de suas córneas são diferentes.
Regressão depois de PRK também pode acontecer?
Sim.
Embora LASIK e PRK sejam técnicas diferentes, regressão refrativa também é estudada após procedimentos de superfície como PRK.
Uma revisão sobre mecanismos de regressão após cirurgia refrativa descreve mudanças epiteliais e estromais potencialmente relacionadas à regressão depois de LASIK, PRK e SMILE.
Outra revisão sobre regressão após cirurgia refrativa destaca que fatores cirúrgicos, características do paciente e respostas de cicatrização podem participar da estabilidade refrativa ao longo do tempo.
Por isso, a avaliação deve considerar qual técnica foi realizada e como aquele olho respondeu ao procedimento.
O que levar para uma consulta depois de uma cirurgia refrativa?
Quando possível, pacientes que já realizaram cirurgia refrativa podem levar informações sobre o procedimento anterior.
São particularmente úteis:
- data aproximada da cirurgia;
- tipo de cirurgia realizada;
- grau antes do procedimento;
- exames antigos;
- topografia ou tomografia prévia;
- nome do procedimento;
- informações fornecidas pelo cirurgião anterior.
Também é importante relatar:
- quando a piora começou;
- se aconteceu gradualmente ou de forma repentina;
- se a dificuldade é de longe, perto ou ambas;
- se a visão oscila durante o dia;
- se melhora ao piscar;
- presença de halos;
- glare ou ofuscamento;
- olho seco;
- dor;
- vermelhidão;
- dificuldade para dirigir à noite.
Essas informações ajudam a direcionar a investigação.
Quando procurar o oftalmologista?
Uma mudança persistente da visão depois da cirurgia refrativa deve ser avaliada.
Procure acompanhamento especialmente se notar:
- visão progressivamente mais embaçada;
- dificuldade nova para enxergar de longe;
- dificuldade para ler;
- diferença importante entre os olhos;
- piora acentuada da visão noturna;
- halos ou glare novos ou intensos;
- visão muito oscilante;
- desconforto ocular importante.
Mudanças repentinas da visão, flashes luminosos, grande quantidade de novas moscas volantes, sensação de cortina no campo visual ou dor intensa merecem avaliação oftalmológica rápida.
Avaliação de cirurgia refrativa em Brasília
Na Blink Oftalmologia, em Brasília, pacientes que já fizeram LASIK, PRK ou outro procedimento refrativo e perceberam mudança da visão podem passar por uma nova avaliação para investigar a causa.
O Dr. Fabrício Gomes de Freitas, CRM-DF 34226, RQE 25316, integra o corpo clínico da Blink Oftalmologia e atua em cirurgia refrativa e catarata.
A proposta da avaliação não é simplesmente concluir que:
“o grau voltou, então precisamos fazer outro laser.”
O objetivo é investigar:
o que mudou no olho e por que a visão mudou?
A partir dessa resposta, pode-se discutir se existe:
- erro residual;
- regressão refrativa;
- alteração de superfície ocular;
- presbiopia;
- catarata;
- outra condição ocular;
- ou eventual possibilidade de um novo tratamento.
Perguntas frequentes sobre retorno do grau após cirurgia refrativa
O grau pode voltar depois do LASIK?
Pode ocorrer erro refrativo residual ou regressão refrativa em alguns pacientes. Entretanto, uma piora da visão depois de LASIK também pode ter outras causas, e o diagnóstico deve ser feito antes de considerar novo tratamento.
O grau pode voltar depois do PRK?
Sim. Regressão também pode ocorrer depois de PRK. Alterações epiteliais e estromais da córnea estão entre os mecanismos estudados após procedimentos refrativos a laser.
Quanto tempo depois do LASIK a visão estabiliza?
Segundo o FDA, a visão pode oscilar durante os primeiros meses e levar aproximadamente três a seis meses para estabilizar após LASIK.
Posso fazer LASIK duas vezes?
Alguns pacientes podem ser candidatos a um retratamento, mas isso depende de uma nova avaliação completa da córnea, estabilidade do grau, espessura corneana, topografia ou tomografia e quantidade de tecido disponível.
Preciso fazer retoque se sobrar grau?
Não.
Um pequeno erro refrativo residual não significa obrigatoriamente que um novo procedimento seja necessário.
A decisão depende do incômodo do paciente, estabilidade do grau, características da córnea e segurança de uma nova intervenção.
Depois dos 40 anos a dificuldade para perto significa que o grau voltou?
Não necessariamente.
A dificuldade progressiva para focalizar objetos próximos pode estar relacionada à presbiopia, uma mudança natural associada ao envelhecimento do sistema de focalização do olho.
Catarata pode alterar o grau depois do LASIK?
Sim.
O cristalino pode sofrer alterações ao longo da vida e modificar a refração mesmo em uma pessoa que já realizou cirurgia refrativa na córnea.
Por isso, catarata deve ser considerada na investigação, especialmente muitos anos depois de LASIK ou PRK.
Olho seco pode parecer retorno do grau?
Pode.
Alterações do filme lacrimal podem reduzir a qualidade visual e produzir visão flutuante ou embaçada, especialmente após procedimentos refrativos.
Retoque de LASIK elimina halos?
Não existe garantia.
O FDA informa que uma nova correção refrativa não necessariamente melhora sintomas como halos e glare, mesmo quando melhora a visão de longe.
Fez cirurgia refrativa e percebeu que a visão mudou novamente?
Antes de concluir que “o grau voltou”, é importante investigar a causa.
A mudança pode estar relacionada à própria refração, mas também pode envolver córnea, superfície ocular, presbiopia, cristalino, catarata ou outras estruturas do olho.
Agende uma avaliação na Blink Oftalmologia com o Dr. Fabrício Gomes de Freitas.
A avaliação oftalmológica pode ajudar a identificar a causa da mudança visual e determinar se existe necessidade de correção óptica, acompanhamento ou possibilidade de um novo tratamento.
Referências científicas
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